Trombocitopenia na gestação

Meus hematomas
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A plaquetopenia é também chamada de trombocitopenia.

A trombocitopenia é a segunda anormalidade hematológica mais comum durante a gestação. Há necessidade de avaliar os riscos e as complicações durante a gestação, tanto para a mãe quanto para o feto.
A trombocitopenia é definida como uma plaquetometria abaixo de 150.000 / mm³. A utilização de equipamentos hematológicos automatizados tem aumentado o índice de diagnóstico.
O exame clínico da paciente,incluindo antecedentes familiares, hábitos sexuais e abuso de drogas são essenciais para direcionar o diagnóstico. A aferição da pressão arterial pode sugerir a presença de hipertensão gestacional (HG). Pacientes com púrpura trombocitopênica imune (PTI) apresentam histórico de equimoses espontâneas, hemorragias gengivais e hipermenorragia. É importante avaliar se a paciente está em uso de medicamentos ou a mesma apresenta doenças sistêmicas que cursam com trombocitopenia (p.ex.: lupus eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolipídica, HIV, etc).

A avaliação laboratorial deve ser iniciada com um hemograma completo e avaliação da contagem de plaquetas em esfregaço de sangue periférico, uma vez que a formação de aglomerados de plaquetas é comum e pode levar a uma pseudoplaquetopenia que simula a plaquetopenia verdadeira. É importante realizar a pesquisa de anticorpos antiplaquetários, para diferenciar a trombocitopenia gestacional(TG) da púrpura trombocitopênica imune(PTI).

A idade gestacional oferece informações valiosas para o diagnóstico diferencial. Uma mulher com trombocitopenia no primeiro ou no início do segundo trimestre, provavelmente, apresenta PTI ou TG, sendo que a trombocitopenia é mais intensa na PTI, chegando abaixo de 50.000 /mm³. Em mulheres sem antecedente de trombocitopenia e apresentando plaquetometria normal no princípio da gestação e que desenvolvem trombocitopenia leve após o segundo trimestre, deve-se suspeitar de TG. O surgimento de trombocitopenia no final do terceiro trimestre ou durante o período pós-parto, sugere a possibilidade de hipertensão gestacional, púrpura trombocitopênica imune, síndrome hemolítico-urêmica, esteatose hepática e coagulação intravascular disseminada. As principais causas de trombocitopenia na gestação são: trombocitopenia gestacional, hipertensão induzida pela gestação, púrpura trombocitopênica imune e trombocitopenia neonatal aloimune.

As manifestações de trombocitopenia surgem no momento do parto ou nas primeiras horas de vida, com petéquias e equimoses disseminadas e outras complicações hemorrágicas e cerca de 10 a 20% dos infantes apresentam hemorragia intracraniana, que ocorre intra-útero na metade dos casos. Nem toda gestação associada a trombocitopenia necessariamente representa risco para o feto ou para a mãe.        Na maior parte dos casos, é preciso apenas realizar um seguimento mais cuidadoso, com plaquetometrias a cada 1 a 3 meses.

Por outro lado, pacientes com trombocitopenia secundária à HG ou síndrome HELLP(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), o tratamento é a retirada do feto. Evidentemente, se o parto for realizado antes da data prevista, o bebê deve receber os cuidados rotineiros de um pré-termo.
Transfusões de plaquetas (6 a 10 unidades) não são muito eficazes em mulheres com trombocitopenia severa secundária ao aumento da destruição plaquetária: as plaquetas transfundidas também serão afetadas e destruídas pelos anticorpos circulantes.
A abordagem de pacientes com PTI deve ser direcionada para a minimização de complicações hemorrágicas associadas à trombocitopenia severa.

A prednisona, em doses de 1-2 mg/Kg/dia, é a droga inicial no tratamento da PTI. A plaquetometria costuma retornar aos níveis normais após a primeira semana. Após 2-3 semanas, a dose pode ser reduzida em 10-20% por semana, desde que a contagem de plaquetas se mantenha dentro da normalidade. Dois terços das pacientes respondem bem a esta abordagem. Os casos refratários podem ser tratados com imunoglobulina – inclusive, é a primeira escolha em pacientes com plaquetometrias <10.000/mm³. A resposta à imunoglobulina pode ser percebida após 6-72 horas, mas a plaquetometria em geral retorna aos níveis pré-tratamento nos 30 dias seguintes. A esplenectomia(retirada do baço) é capaz de levar à remissão cerca de 60-70% das pacientes refratárias ao tratamento com corticóides ou imunoglobulina. Gestantes com PTI devem receber alguns cuidados especiais durante o pré-natal. Não devem ser utilizados antiinflamatórios não-esteróides ou aspirina. Caso a esplenectomia seja realizada, as pacientes devem ser imunizadas contra Haemophilus influenzae, pneumococo e meningococo.

Os riscos para o bebê resultam dos anticorpos antiplaquetários maternos que cruzam a placenta. Complicações hemorrágicas, especialmente hemorragia intracraniana, são incomuns, porém graves.
O tratamento da trombocitopenia aloimune neonatal deve ser iniciado o mais precocemente possível e direcionado para a prevenção da hemorragia intracraniana e suas complicações. A abordagem terapêutica com imunoglobulinas, corticóides e transfusão de plaquetas é direcionada para fetos positivos para o antígeno PLA1 ou aqueles com pais homozigóticos para o antígeno.

A gestante trombocitopênica é um desafio para o médico assistente. O mecanismo fisiopatológico de todos estes processos acima mencionados ainda está mal compreendido. Deve-se ter consciência de que, na maioria dos casos, trata-se de um processo de curso benigno e, com um exame clínico e um seguimento multidisciplinar criterioso, boa parte das pacientes é capaz de obter sucesso na gestação.      O tratamento deve resultar do equilíbrio entre os custos/morbidades e o risco de complicações hemorrágicas relacionadas à mãe e ao feto.

Dr.Aníbal Machado
Departamento de Hematologia
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*Este material tem caráter meramente informativo. Não deve ser utilizado para realizar autodiagnóstico ou automedicação. Em caso de dúvidas, consulte seu médico.

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